Anmeldeformular

                                              Anmeldungsformular FuD

Bitte ausdrucken, ausfüllen und per Fax an 06781-20219!

Nummer der Veranstaltung:

Bezeichnung:

Datum des Angebotes:

Name:

Anschrift:

Telefon/ E-Mail

Geburtsdatum:

RollstuhlfahrerIn:                   ¨ Ja                       ¨ nein

Pflegestufe:                            ¨ keine          ¨ 1           ¨ 2             ¨ 3

Zusätzliches Betreuungsgeld:    ¨   nein          ¨  ja

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Wir bieten Ihnen einen Fahrdienst (siehe "Fahrdienst") an. Bitte je nach Wunsch ankreuzen!

 ¨ Hinfahrt morgens    ¨ Rückfahrt abends     ¨ wird nicht benötigt (Selbstfahrer)

 

Die Informationen zur Finanzierung der Angebote (siehe "Finanzierung") habe ich gelesen.

Mit meiner Unterschrift akzeptiere ich die Teilnahmebedingungen.

 

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Datum                                          Unterschrift (ggf. des gesetzl. Vertreters)